Важно выяснить, как по-строен день пациента

Среда, 18 Апрель, 2012

Важно выяснить, как по-строен день пациента (время подъема, отхода ко сну), характер работы, должен ли он общаться с большим числом людей, управляет ли автомобилем, каковы его привычки в отношении алкоголя и т. д. Вполне понятно, что если пациент ведет не слишком напряженную жизнь — может поздно спать, произвольно менять интенсивность работы, отдыхать в середине дня, не управляет транспортом и т. д., то можно начинать лечение с традиционного “сильного” трициклического антидепрессанта — например, кломипрамина или амитриптилина, побочные эффекты которых в виде сонливости, вялости, гипотензии, сухости во рту и т. п. вполне терпимы. Если жизнь пациента более интенсивна, то лучше выбрать либо новый циклический препарат с менее выраженными побочными эффектами — мапротилин, доксепин, миансерин, либо препарат из группы СИОЗС — флуоксетин, флуоксамин, сертралин. В любом случает больной заранее должен быть проинформирован о возможных побочных эффектах препарата. Важно также подобрать удобную для данного пациента схему приема препарата — чем она проще, тем выше вероятность, что больной будет ей следовать.

Почти для всех трициклических антидепрессантов достаточно двухкратного приема препарата в течение дня — утром и вечером, а для препаратов группы СИОЗС, если доза невелика, — даже однократного (для флуоксетина — утром), учитывая их длительный период полувыведения. Следует помнить, что необходимость приема препарата в середине дня при амбулаторном лечении для многих пациентов создает значительные трудности (необходимость брать препарат на работу, интерес сотрудников, нежелание огласки и др.). Нужно иметь в виду, что пациенту в состоянии депрессии трудно удерживать в памяти схему приема, поэтому лучше, если врач дает ее больному и его родственникам в письменной форме. Значительное влияние на выбор препарата оказывают также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний. Побочные эффекты антидепрессантов могут сыграть здесь драматическую роль и оказаться даже тяжелее, чем сама депрессия, — особенно это относится к нарушениям сердечной проводимости, аритмиям, острым задержкам мочи при аденоме простаты, ортостатической гипотензии и коллапсам, что может привести к переломам конечностей. Поэтому если у молодых и соматически здоровых пациентов лечение вполне можно начать с традиционного трициклического препарата — имипрамина или кломипрамина, то у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих соматических заболеваний предпочтение следует отдавать более новым циклическим антидепрессантам, обладающим гораздо меньшей токсичностью и дающим меньшее число холинолитических, антигистаминных и сердечно-сосудистых побочных эффектов (миансерин, доксепин, мапротилин, тианептин). Явное преимущество имеют у этих пациентов и препараты группы СИОЗС — флуоксамин, флуоксетин, сертралин. С учетом того, что период полувыведения антидепрессантов у пожилых пациентов обычно удлиняется, схема приема может быть еще более простой.

Еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе препарата, является ответ на антидепрессанты в прошлом. Так, если ранее трициклический препарат оказался неэффективным, лучше начать лечение с антидепрессанта другой группы (СИОЗС или ингибитора МАО), и наоборот. Наконец, важный фактор, влияющий на выбор антидепрессанта, — тяжесть (глубина) депрессии: чем она тяжелее, тем большей антидепрессивной “силой” должен обладать препарат. Традиционно считается, что наиболее сильное антидепрессивное действие оказывают (в убывающей последовательности) кломипрамин, имипрамин и амитриптилин, более слабое — мапротилин, доксепин, флуоксетин, флуоксамин, тианептин, миансерин. Поэтому при лечении тяжелых меланхолических состояний с нарушением витальных функций традиционные “сильные” трициклические препараты имеют, вероятно, преимущество перед более новыми циклическими антидепрессантами и препаратами группы СИОЗС. В то же время не следует использовать более “сильный” препарат там, где тяжесть состояния этого не требует.

Важно выяснить, как по-строен день пациента