Последние два десятилетия при хирургическом лечении рака

Понедельник, 9 Апрель, 2012

Последние два десятилетия при хирургическом лечении рака желудка большое распространение получила расширенная лимфодиссекция, благодаря которой удалось увеличить продолжительность жизни больных. Наряду с этим продолжаются попытки улучшить отдаленные результаты с помощью адъювантной и неоадъювантной системной полихимиотерапии. Перспективность этих методов сомнений не вызывает, однако они направлены в основном на профилактику гематогенного и лимфогенного метастазирования рака желудка. Вместе с тем имплантационный путь метастазирования рака желудка приводит к канцероматозу брюшины у 30–40% оперированных и является одной из ведущих причин смерти этих больных.

Риск имплантационного метастазирования резко возрастает при инфильтрации опухолью серозной оболочки желудка, а выход опухоли за пределы желудочной стенки наблюдается у 30–60% оперированных. Как показал многофакторный анализ, проведенный Ohno S. с соавт. , среди 1337 больных, оперированных по поводу рака желудка, независимыми факторами риска для перитонеального рецидива заболевания являются недифференцированный тип опухоли и прорастание серозной оболочки желудка. Из 179 пациентов с опухолями недифференцированного строения, прорастающими серозную оболочку желудка, 71 умер от канцероматоза брюшины, в то время как 24 имели гематогенные метастазы, и 15 – местный рецидив опухоли. Как известно, оперативное вмешательство также способствует ォобсеменениюサ брюшной полости.

Это относится и к хирургическим вмешательствам, включающим нерадикальную расширенную лимфодиссекцию. Вместе с током лимфы из пересеченных лимфатических путей опухолевые клетки из оставшихся метастазов могут попадать в свободную брюшную полость. Тем самым нерадикальная лимфодиссекция может способствовать диссеминации опухолевых клеток по брюшине. По мнению Y. Yonemura, неудовлетворительные результаты лечения канцероматоза брюшины обусловлены плохим проникновением противоопухолевых препаратов в брюшную полость при системной химиотерапии изза наличия гематоперитонеального барьера.

В последние 15 лет возрос интерес к изучению эффективности внутрибрюшинного введения противоопухолевых препаратов при раке желудка, как способа профилактики и лечения канцероматоза брюшины. При этом используются различные комбинации митомицина, 5фторурацила, цисплатина, вепезида. В многочисленных публикациях рассматриваются различные вопросы, связанные с применением нового метода: дозы и сроки введения химиопрепаратов, их фармакокинетика как в асцитической жидкости, так и в плазме. Исследуются не только пригодные для внутриполостного введения химиопрепараты, но и растворы для их разведения. Интраперитонеальная химиотерапия (ИПХ) имеет своей целью воздействие на макро и микроскопические имплантационные метастазы, на свободные опухолевые клетки в перитонеальной жидкости.

Наличие свободных опухолевых клеток в смывах из брюшной полости признак латентной перитонеальной диссеминации. Поэтому дополнительная внутрибрюшинная химиотерапия показана не только при паллиативных операциях с оставлением метастазов на брюшине, но и при цитологическом выявлении опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости. Ряд авторов расширяют показания, считая необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка. На сегодняшний день существует множество методик и режимов интраперитонеального введения препаратов. Условно ИПХ можно разделить на интраоперационную и послеоперационную, хотя некоторые авторы начинают введение препаратов в процессе хирургического вмешательства в сочетании с гипертермией или без нее и продолжают интраперитонеальное введение препаратов в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационная химиотерапия первоначально применялась в виде однократного введения химиопрепарата в брюшную полость на завершающем этапе операции, затем внутрибрюшинное введение препаратов стали применять в послеоперационом периоде в виде многодневных курсов.

Последние два десятилетия при хирургическом лечении рака