В повседневной практике врач–кардиолог постоянно сталкивается

Вторник, 29 Май, 2012

В повседневной практике врач–кардиолог постоянно сталкивается с необходимостью правильной постановки или исключения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) у различных категорий больных. Клиническое исследование остается важным этапом в обследовании пациента с болью в грудной клетке, позволяющем врачу установить наличие ИБС с большой вероятностью. Диагностика ИБС при типичном течении процесса не составляет особого труда, поскольку тщательно собранный анамнез, внимательное физикальное обследование и критический анализ полученных данных позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев, а весь мощнейший инструментальный потенциал направлен на выявление заболевания лишь у 25% пациентов, у которых его течение не укладывается в классические каноны. Врачу важно получить четкое описание болевого синдрома в грудной клетке, выявить наиболее характерные обстоятельства, при которых возникает типичная для пациента боль, определить ее локализацию, возможную иррадиацию, продолжительность, особенность купирования боли, определить влияние на нее внешних факторов.

После сбора анамнестических данных, оценки жалоб больного, определения возможных факторов риска необходимо провести инструментальное обследование и правильно оценить полученные результаты. При типичной клинической картине заболевания и наличии «ишемическихизменений ЭКГ при нагрузочной пробе диагноз ИБС не вызывает сомнения и нет необходимости применения нагрузочной или фармакологической пробы с использованием ультразвукового исследования (стресс–эхокардиография) либо радиоизотопного исследования на гамма–камере (сцинтиграфия миокарда с таллием). Однако у некоторых больных с подозрением на ИБС и наличием факторов риска даже проведение нагрузочной пробы и суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ не всегда позволяет окончательно установить диагноз, поэтому приходится прибегать к более сложным инструментальным методам стресс–визуализации миокарда и даже к коронароангиографическому обследованию. В статье приводится случай из практики, иллюстрирующий диагностические этапы обследования и последующие выводы, позволившие исключить диагноз ИБС у мужчины с кардиалгией, артериальной гипертонией, гиперхолестеринемией и формальными признаками «ишемии миокардапри нагрузочном тесте. Больной С., 46 лет, работающий инженером, поступил в отдел атеросклероза Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова в марте 2004 г. с жалобами на боли в грудной клетке. Боли носили нетипичный для стенокардии характер: хотя они и локализовались в левой половине грудной клетки, однако были длительными, ноющими, не были связаны с физической нагрузкой, чаще возникали при волнении, подъемах АД, не купировались приемом нитроглицерина, проходили самостоятельно. Из анамнеза известно, что в течение 2–х лет пациент отмечал подъемы АД до 170/100–180/110 мм рт. ст., при «рабочемАД 140/90 мм рт. ст. Регулярной гипотензивной терапии не получал.

Ноющие боли в грудной клетке отмечает около 1 года. Наследственность по ИБС отягощена: отец пациента умер в возрасте 42 лет от «острой коронарной недостаточности». Впервые по поводу усиления болей в грудной клетке пациент обратился к кардиологу за 1 неделю до госпитализации в кардиоцентр. При регистрации ЭКГ в покое «ишемическихизменений не отмечалось, имелись признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса и подозрения на рубцовые изменения миокарда передне–перегородочной локализации. При проведении амбулаторно в феврале 2004 г. нагрузочного теста на тредмиле впервые выявлены признаки «безболевой ишемии миокардав виде горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5–V6 до 1,5 мм при высокой пере – носимости физической нагрузки. Анализы крови и мочи были в пределах нормы, однако отмечался повышенный уровень липидов (холестерин – 6,78 ммоль/л, триглицериды – 3,17 ммоль/л). Поступил в кардиоцентр для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.