Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны

Четверг, 22 Март, 2012

Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина (Т ), и лечение начинают с компенсации вторичного гипокортицизма. До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства исследователей, заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг в сутки (50 – 75 мкг). Подобное отношение к использованию Т связано с тем, что лишь небольшое число больных, имеющих субклинический гипотиреоз, переходит в явный гипотиреоз, при этом факторами риска перехода являются более высокий уровень ТТГ, более низкий резерв ТТГ при пробе с тиролиберином и наличие антител (Huber и соавт.

, 1998). Надо в то же время помнить и об авторах, считающих, что даже при субклиническом гипотиреозе использование Т ведет к значительному улучшению липидного профиля. Метаанализ, проведенный Danese и соавт., подтверждает эту концепцию. Таким образом, в практической деятельности врач нередко вынужден самостоятельно определять пользу и риск использования Т при субклиническом гипотиреозе. При отказе от лечения в случае субклинического гипотиреоза рекомендуют динамическое наблюдение за уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес. Следует помнить еще об одной категории больных, крайне охотно начинающих лечиться Т . Речь пойдет о женщинах в пери – и постменопаузе, позитивно относящихся к способности Т снижать массу тела. Эти больные зачастую самостоятельно резко повышают дозы Т в стремлении ликвидировать все негативные симптомы, в том числе и не относящиеся к собственно гипотиреозу, только приемом Т . Иногда даже говорят о развивающейся в этом случае тироксиномании.

А ведь именно у этой категории женщин уже имеются предпосылки к гипотиреозу, и злоупотребление ими Т может усиливать остеопороз. Особо следует обсудить также сочетание коронарной патологии и гипотиреоза, а также лечение подобных больных. Адекватная терапия тироксином (хотя и более осторожная вначале, и нередко с использованием минимально эффективных доз, например, 0, 9 мкг на 1 кг реальной массы тела) может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. Но следует помнить, что терапия Т повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию.

Итак, в зависимости от состояния больного и возможностей медицины в каждом конкретном случае сочетания ишемической болезни сердца и гипотиреоза приходится вместе с кардиологом решать, как начинать вести больного. При этом на первом этапе может быть максимально активной терапия ишемической болезни сердца, вплоть до использования методов современной кардиохирургии, с последующим доведением дозы Т до оптимальной, или же напротив, при невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т – компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983). (тиреотом, тиреокомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т , который нормализуется только через 2 – 4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т , несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т , хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином плазменная концентрация Т увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 нед после начала лечения.

Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны