Третья стадия – контроль за состоянием больного

Среда, 9 Май, 2012

Третья стадия – контроль за состоянием больного. В случае успеха интенсивной терапии больной может быть обследован более детально. Возможно проведение тщательной диагностики с оценкой тяжести каждого повреждения в отдельности в последующие 15-30 мин. Последовательность действий должна определяться в зависимости от тяжести и сочетания имеющихся травм. Следует осмотреть и пропальпировать ткани вокруг таза: ягодицы, паховую область, промежность, половой член, яички, прямую кишку, влагалище. В последних двух образованиях при ручном обследовании можно определить смещение отломки таза, обнаружить раны, проникающие в разных направлениях или соединяющие их. Поскольку травма крестцового сплетения и магистральных нервов при повреждениях таза не обнаруживается своевременно, необходимо тщательное неврологическое обследование. Крайне важно исключить повреждение уретры, мочевого пузыря, разрыва почек, для чего производятся соответственно контрастная уретро-, – цистография, внутривенная урография (выполняется в случае устойчивой гемодинамики).

На этой стадии важны повторные анализы крови для динамической оценки продолжающегося кровотечения. Если показатели крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) ухудшаются, потребность в переливании крови сохраняется, увеличивается забрюшинная или внутритазовая гематома, артериальное давление не поднимается выше критического (70-60/50-40 мм рт. ст.), нарастают признаки повреждения сосудов таза, острого живота, тогда производится лапаротомия или/и ангиография сосудов таза. Лапаротомия может включать ревизию только полости малого таза и забрюшинного пространства или брюшной полости или всего вместе. Обычно вначале предпринимается ревизия брюшной полости, но нередко обнаруживается, что все органы в ней целы, а источник кровотечения или другой травмы локализуется вне брюшной полости.

Это требует вскрытия забрюшинного пространства и полости малого таза. Кровотечение из венозных сплетений (чаще – пресакрального) и из губчатой кости в зоне перелома лучше остановить тугой тампонадой, из магистральных сосудов – швами, пластикой или лигированием, а из мелких артерий или вен – лигированием. Тампонада таза будет успешнее, если его объем (посредством вправления) будет восстановлен до нормы, а сам таз удастся стабилизировать.

Большую пользу принесет рентгеноэндоваскулярная диагностика повреждений и эмболизация или баллонная обтурация кровоточащих сосудов. В этом случае временную стабилизацию таза необходимо сменить на окончательную фиксацию его отломков погружным (открытым или внеочаговым) наружным остеосинтезом с помощью аппарата внешней фиксации. Если нет чрезвычайной необходимости в операции, но и откладывать ее надолго нельзя, например при открытом переломе таза, то операция предпринимается после компьютерной и магнитнорезонансной томографии. После временной или постоянной внешней стабилизации таза либо оперативного восстановления и устойчивого погружного окончательного остеосинтеза больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии, где несколько дней находится под наблюдением специалистов (реаниматолога, травматолога, уролога, абдоминального хирурга и т. д.). Предлагаем схему основных действий медперсонала с момента поступления пострадавшего в приемное отделение стационара. Мероприятия Время, n-я минута Сбор анамнеза, визуальный осмотр, поверхностная0-5 пальпация, общая оценка, принятие решения о начало интенсивной инфузионной терапии. Перекладывание на больничную каталку. Забор крови для анализов.